Razlika med HMO in PPO

priljubljenih primerjav

Ključna razlika: HMO ima strog načrt, ki vključuje izbiro zdravnika primarne oskrbe, ki bo poskrbel za zdravstvene potrebe zavarovanca. PPO ima bolj prilagodljiv načrt, ki omogoča pacientom, da obiščejo zdravnike, ki niso na svojem omrežju, za znižani znesek.

V državah, kjer so stroški zdravstvenih računov prek strehe, je za mnoge ljudi najbolje, da se odločijo za zdravstveno zavarovanje. To zdravstveno zavarovanje omogoča ljudem, da se med boleznijo posvetujejo z zdravniki in ne plačajo celotnih stroškov visokih zdravstvenih računov. Zaradi visokih stroškov zdravstvene oskrbe v teh državah so mnogi delodajalci dolžni nuditi zdravstveno zavarovanje svojim zaposlenim. Obstaja veliko različnih vrst zavarovalnih načrtov, ki so na voljo in vsak je bolj zapleten kot drugi. Organizacija za vzdrževanje zdravja (HMO) in Organizacija prednostnega ponudnika (PPO) sta dva priljubljena načrta, ki sta na voljo v Medicare v Združenih državah.

Zdravstvena organizacija za vzdrževanje (HMO) je načrt zdravstvenega zavarovanja, ki ga ponujajo zavarovalnice v Združenih državah. Načrt HMO ima togo strukturo, v kateri mora pacient v skladu z načrtom izbrati zdravnika primarne oskrbe (PCP), ki bo odgovoren za kartiranje in načrtovanje celotne pacientove zdravstvene oskrbe. V primeru, da bolnik želi obiskati specialista, potrebujejo napotitev iz svojega PCP. HMO velja za bolj omejevalno, ko gre za zdravstveno oskrbo, saj lahko pacient izbira le na izbranem seznamu zdravstvenih izvajalcev, ki so del mreže organizacije in so z njimi pogodbeno sklenjeni.

HMO je precej poceni in zahteva mesečno doplačilo in ni letnega odbitka ali obrazca zahtevka. Če pa se bolnik želi posvetovati z določenim zdravnikom ali specialistom, zavarovalnica ne zagotavlja nobenih koristi. Pacient bi bil odgovoren za celotno plačilo zdravnika ali opravljeno storitev. Zdravniki, ki so pogodbeno vezani na HMO, so plačani na podlagi letne predplačila, kjer bi prejeli denar, ne glede na to, ali zdravijo bolnika ali ne. Zaradi tega so bili zdravniki, ki so se dogovorili za načrt HMO, kritizirani, ker svojim pacientom ne zagotavljajo ustrezne zdravstvene oskrbe.

Prednostna organizacija ponudnikov (PPO) je načrt zdravstvenega zavarovanja, ki je alternativa HMO, ki ga ponujajo zavarovalnice v Združenih državah. PPO načrt ima bolj prilagodljivo strukturo, v kateri se lahko pacient v okviru načrta sklicuje na katerega koli zdravnika v kateri koli okolici, ki ga želijo, da so v mreži. Bolnik lahko izbira in obišče vse zdravnike in strokovnjake ter spremeni zdravnike, če niso zadovoljni. Pacienti v okviru načrta PPO lahko obiščejo tudi zdravnike, ki niso del mreže, in bi morali plačati le del svojega obiska. Preostanek bi krila organizacija.

PPO je nekoliko dražji, vendar zagotavlja večjo prožnost pri izbiri zdravnikov. Če se oseba odloči obiskati zdravnika, ki ni pogodbeno vključen v mrežo organizacije, mora oseba najprej plačati celoten znesek, vendar lahko kasneje izpolni obrazec zahtevka in zahteva od določenega odstotka povračila na računu zavarovalnice. . Zdravniki, ki so bili zaposleni v okviru načrta PPO, ponujajo denar na podlagi plačila na obisk, kar pomeni, da lahko zdravnik tolikokrat, ko obišče zdravnika, zahteva denar od organizacije. Ta načrt je prejel kritiko s številnimi zdravniki, ki so prosili paciente, da pridejo na nepotrebne teste, da bi od podjetij zahtevali več denarja.

Obstaja veliko razlik med načrti HMO in PPO. Medtem ko HMO bolnika omejuje le na zdravnike, ki jih imajo na svoji mreži, PPO bolnikom omogoča, da izkoristijo zdravnike, ki niso na svojem omrežju. HMO zahteva od pacienta, da plača vse stroške, ki niso zajeti v njihovem načrtu, kot so obiski zdravnikov, ki niso na svojem omrežju, strokovnjaki, zdravila itd. PPO ponujajo odstotek denarja v povračilu, če zavarovanec uživa storitve, ki niso zajete. načrta. HMO so cenejši, PPO pa so razmeroma drage.

	HMO	PPO
Pomeni	Organizacija za vzdrževanje zdravja	Prednostna organizacija ponudnikov
Opredelitev	HMO ustvarja in vzdržuje mrežo bolnikov in zdravnikov. HMO ureja oskrbo na predplačniški osnovi.	PPO ustvarja mrežo bolnikov in zdravnikov. PPO omogoča pacientu, da obišče katerega koli zdravnika ali strokovnjaka v okviru mreže brezplačno, medtem ko bo zdravnik izven mreže delno plačal podjetje.
Kako poteka	V okviru načrta HMO bo bolnik moral izbrati zdravnika za osebno nego, ki bo skrbel za vse zdravstvene potrebe pacienta. On / ona bo izdal napotnice za strokovnjake za obolele bolnike ali pa bodo potrebni posebni testi.	V okviru omrežja PPO lahko bolnik brez stroškov obišče vsakega zdravnika ali zdravnika, ki je v skladu z načrtom. Pacient ima tudi pravico obiskati zdravnike, ki niso v omrežju, in bi moral le nositi del stroškov, ostalo pa bo pokril načrt.
Omrežje	Vzdržuje se trdna mreža zdravnikov, bolnikov, strokovnjakov in testnih centrov.	Ustanovljena je bila mreža za zdravnike, strokovnjake in testne centre, pacienti pa lahko prosto obiskujejo druge, ki niso v omrežju.
Glavni zdravnik (PCP)	HMO zahteva primarnega zdravnika, ki bo poskrbel za vse zdravstvene potrebe pacienta.	PPO ne zahteva primarnega zdravnika. Bolnik lahko svobodno izbere katerega koli zdravnika v omrežju ali izven njega.
Specialist	Bolnik bi potreboval napotitev iz svojega PCP, da bi obiskal specialista, ki je v omrežju.	Bolnik ne potrebuje napotnice in lahko obišče vsakega zdravnika / specialista, ki ga želi.
Zavarovalne terjatve	Ponudniki in ne pacienti bodo morali vložiti zahtevek pri zavarovalnici, da bi dobili povračilo.	Če pacient obišče ponudnika iz omrežja, potem ne. Če pa pacient obišče zdravnika izven mreže, mora plačati celoten račun in nato vložiti zahtevek pri družbi, da dobijo delno povračilo.
Plačilo (omrežje v prometu)	Pacient bi moral plačati samo doplačila in določene postopke ali predpise, ki niso zajeti v načrtu.	Pacient je odgovoren samo za doplačila ali letne odbitke za storitve.
Plačilo (storitve izven omrežja)	Bolnik bi bil v celoti odgovoren za plačane zdravnike, ki niso v mreži.	Bolnik bi bil le delno odgovoren za plačilo zdravniku ali službi, ki ni v omrežju.
Predpisi	V večini primerov so zdravila na recept obravnavana v načrtih HMO. Vendar nekateri načrti ne smejo vključevati receptov ali določenih vrst receptov.	V večini primerov so recepti vključeni v načrt PPO. Ponovno se pokritost razlikuje glede na načrt, ki ga je bolnik izbral.
Povračila	Povračila za paciente v okviru načrta niso na voljo.	Povračila so na voljo bolnikom, ki ne vidijo omrežnih storitev.
Zdravstvene težave	Večinoma osnovna zdravstvena oskrba in preventivna oskrba, kot so obiski v pisarnah, imunizacije, pregledi pri otrocih in fizični pregledi.	Večinoma osnovna zdravstvena oskrba in preventivna oskrba, kot so obiski v pisarnah, imunizacije, pregledi za dobro otroka, fizične storitve in strokovne storitve.
Nujna obravnava	HMO niso primerne za to, ker imajo določen postopek za nujno zdravljenje zunaj območja pokrivanja.	Zajeta so tudi nujna zdravljenja.
Prožnost	Bolj tog in omejevalen z načrti in zdravniki.	Bolj prilagodljiv z načrti in zdravstveno oskrbo.
Stroški	Cenejši	Nekoliko dražji
Načrt plačila zdravnika / zdravnika	Zdravnikom / zdravnikom se letno izplačuje, ali pacient uporablja storitev ali ne.	Zdravniki / zdravniki so plačani na podlagi plačila na obisk. Torej, bolniki morajo obiskati zdravnika.
Stranka	Velike in majhne korporacije	Velike maloprodajne stranke
Slabosti	Zdravniki v skladu s tem načrtom lahko postanejo brezskrbni s svojimi pacienti, ko so plačani v obe smeri.	Zdravniki v skladu s tem načrtom lahko zahtevajo, da bolnik opravi večkratne obiske in opravi teste, da bi od zavarovalnice dobil več denarja.